+7 (495) 225 12 61
+7 (804) 333 22 61
(бесплатно по России)
info@renam.ru


АФС

АФС (антифосфолипидный синдром)

Одной из причин артериальных и венозных тромбозов, особенно у лиц молодого и среднего возраста, является выработка антител к фосфолипидам. Антифосфолипидные антитела (аФА) представляют собой гетерогенную группу иммуноглобулинов, направленных к комплексу, образованному фосфолипидами (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин) и кофакторными белками (чаще всего ß2-гликопротеином I или протромбином). АФА, обладающие свойством удлинять in vitro фосфолипид-зависимые коагуляционные тесты, называются волчаночным антикоагулянтом. АФА обнаруживаются у 2-5% здоровых лиц.

Симптомокомплекс, включающий в себя венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические и другие нарушения, получил название антифосфолипидного синдрома (АФС). АФС, выявляемый на фоне любого заболевания, чаще аутоиммунного, получил название вторичного, тогда как симптомокомплекс без признаков какого-либо заболевания верифицируется как первичный. Несмотря на выделение двух вариантов АФС, клинический и лабораторный профиль у этих больных схож.

Лабораторная диагностика АФС заключается в выявлении аФА. Наиболее часто определяют антитела к кардиолипину (аКЛ) и волчаночный антикоагулянт (ВА). В первом случае используются твердофазный иммунный анализ, во втором – коагуляционные тесты. При удлинении коагуляционых тестов в сочетании с тромботическими эпизодами и рецидивирующими выкидышами первого триместра беременности, важно своевременно определить аФА, так как их наличие может объяснить данную клиническую картину.

АФА удлиняют фосфолипид-зависимые коагуляционные тесты, например, время разбавленного яда гадюки Рассела, что создает впечатление потенциальной склонности к кровотечениям, однако клинически АФС проявляется тромбозами, а не геморрагиями.

Примерно у 30% пациентов с аФА развиваются тромбозы, особенно часто – тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбозы коронарных или мозговых сосудов, а также тромбоэмболия легочной артерии.

ВА может обнаруживаться при системных заболеваниях соединительной ткани и ревматических заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), некоторых инфекциях, злокачественных новообразованиях и пр.

Диагноз АФС правомочен только при сочетании лабораторных признаков циркуляции аФА и одного или более клинических проявлений.

Клинические и лабораторные критерии диагностики АФС, сформулированные в Саппоро (1999 г.) и пересмотренные на XI Международном конгрессе по АФС в Сиднее (2005 г.):

Диагностические критерии АФС Клинические и лабораторные признаки
Клинические
  1. Сосудистые тромбозы

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза, или тромбоза сосудов малого диаметра, в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием, или данными гистологического исследования, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено изменениями сосудистой стенки без наличия значительного воспаления.

  1. Акушерская патология
    • Один или более необъяснимых случаев гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода должны быть задокументированы на УЗИ или непосредственно исследованием плода) или
    • Один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации вследствие тяжелой преэклампсии или эклампсии, или тяжелой плацентарной недостаточности, или
    • Три или более необъяснимых последовательных спонтанных аборта до 10 недельного срока беременности с исключением гормональных нарушений и анатомических дефектов у матери, хромосомных причин у отца и матери.
Лабораторные
  1. Позитивный тест на наличие ВА в плазме в 2-х или более исследованиях, полученных с интервалом не менее 12 недель, причем ВА должен определяться согласно рекомендациям Международного общества по тромбозу и гемостазу (исследовательская группа по ВА/фосфолипидзависимым антителам) по следующим этапам:
    • установление факта удлинения фосфолипидзависимой фазы свертывания плазмы по результатам скрининговых тестов, таких как АЧТВ, активированное время свертывания (каолиновое время или Silica clotting time), время разбавленного яда гадюки Рассела (dRVVT), разбавленное протромбиновое время, текстариновое время, экариновое время, тайпановое время (Taipan venom time);
    • невозможность откорректировать удлиненное время скрининговых тестов путем смешивания с нормальной бестромбоцитарной донорской плазмой;
    • укорочение времени скрининговых тестов или его нормализация после добавления в исследуемую плазму избытка фосфолипидов;
    • исключение других коагулопатий, например, наличие ингибитора VIII фактора или гепарина (удлиняющих фосфолипидзависимые тесты свертывания крови).
  2. Умеренный или высокий уровень антител к кардиолипину класса IgG и/или IgМ в крови, выявляемый 2 раза в течение 12 недель с помощью стандартного иммуноферментного метода для β-2-гликопротеин-I-зависимых антител к кардиолипину;
  3. Умеренный или высокий уровень антител к β-2-ГП-I (другой термин – аполипопротеин Н) класса IgG и/или IgM в сыворотке крови, выявляемые 2 раза в течение 12 недель с помощью стандартного иммуноферментного метода.
Условия постановки диагноза

Определённый АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия.

АФС исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются антифосфолипидные антитела без клинических проявлений или клинические проявления без антифосфолипидных антител.

Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов* не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с наличием и отсутствием факторов риска тромбозов.

* Факторы риска тромбозов: пожилой возраст (старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин), наличие любых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензия, сахарный диабет, повышение уровня липопротеинов низкой плотности, снижении липопротеинов высокой плотности, курение, отягощенный семейный анамнез в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, индекс массы тела >30 кг м-2, микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), генетическая тромбофилия, прием оральных контрацептивов, нефротический синдром, злокачественные заболевания, длительная иммобилизация, хирургические вмешательства.

Принципы лабораторной диагностики ВА:

В основу метода определения ВА положено его свойство ингибировать фосфолипиды, удлиняя тем самым время свертывания в тестах АЧТВ (каолиновое время или Silica clotting time), время разбавленного яда гадюки Рассела (Diluted Russell’s Viper Venom Test, dRVVT), разбавленное протромбиновое время и т.п.

На первом этапе диагностики ВА проводят тесты для обнаружения ВА, используя реагенты с низким содержанием фосфолипидов для усиления различия между нормальной и патологической плазмами (скрининговые тесты).

При удлинении времени свертывания выясняют, связано это с дисфункцией факторов свертывания или с присутствием ингибиторов. Для этого проводят тесты с добавлением в инкубационную среду нормальной плазмы, содержащей все факторы свертывания. Удлинение времени свертывания смеси нормальной и исследуемой плазмы свидетельствует о присутствии ингибиторов свертывания.

Для установления природы ингибиторов далее проводят тесты с реагентами, содержащими высокую концентрацию фосфолипидов или тромбоцитарных мембран для истощения антикоагулянтного эффекта ВА (подтверждающие тесты). Укорочение времени свертывания в этом случае будет свидетельствовать о наличии в исследуемой плазме ВА.                                                       (см.инструкцию к ВА-тесту)

Алгоритм выявления волчаночного антикоагулянта

Скрининговые тесты

Результаты скрининговых тестов (АЧТВ, ПВ, время разбавленного яда гадюки Рассела и т.п.) выражаются в виде скринингового отношения (СО):

 

, где Тб – время свертывания плазмы больного в скрининговом тесте,

Тн – время свертывания нормального пула бедной тромбоцитами донорской плазмы или коммерческой нормальной донорской плазмы в скрининговом тесте.

Удлинение скринингового теста свидетельствует либо о дефиците факторов, либо о присутствии ингибиторов свертывания (в т.ч. и ВА).

При СО<1,2 волчаночный антикоагулянт отсутствует.

При СО≥1,2 необходимо провести тесты со смешением плазм.

Тесты со смешением плазм

Удлинение скринингового теста свидетельствует либо о дисфункции одного или нескольких факторов свертывания, либо о присутствии в плазме больного ингибитора свертывания. Для дифференциальной диагностики в этом случае применяют метод смешения исследуемой плазмы с пулом нормальной бедной тромбоцитами донорской плазмы.

Для этого смешивают нормальную донорскую плазму с исследуемой плазмой в соотношении 1:1,  смесь прогревают при 37°С в течение 10 минут. Производят измерение времени свертывания в тестах АЧТВ, ПВ, время разбавленного яда гадюки Рассела и т.п. Рассчитывают скрининговое отношение смеси плазм (СОсп), где Тсп – время свертывания смеси исследуемой плазмы больного и нормальной донорской плазмы в скрининговом тесте.

СОсп<1.2 свидетельствует о патологии факторов свертывания в исследуемой плазме.

СОсп>1.2 свидетельствует о наличии в исследуемой плазме ингибиторов свертывания, как специфических (факторов свертывания), так и неспецифических (волчаночного антикоагулянта)

Для дифференцирования ВА и специфических ингибиторов факторов свертывания необходимо провести подтверждающие тесты.

Подтверждающие тесты

Результаты подтверждающих тестов (АЧТВ, ПВ, время разбавленного яда гадюки Рассела и т.п.) с избытком фосфолипидов выражаются в виде подтверждающего отношения (ПО), где Тб – время свертывания плазмы больного в подтверждающем тесте; Тн – время свертывания нормального пула бедной тромбоцитами донорской плазмы в подтверждающем тесте (каждая лаборатория в соответствии с требованиями Комитета по Стандартизации устанавливает самостоятельно).

Вычисление Нормализованного Отношения

Окончательное решение о наличии в плазме больного ВА делают после вычисления Нормализованного Отношения (НО) по формуле:

Интерпретация результатов

Нормальное значение Нормализованного Отношения составляет 0,8 – 1,2.

При НО<1.2 – волчаночный антикоагулянт отсутствует;

НО>1,2 – волчаночный антикоагулянт положительный;

При НО>1,2 даже в одном тесте исследуемый образец следует считать положительным по волчаночному антикоагулянту.

Что нужно знать о АФС и аФА:

  1. При скрининге волчаночного антикоагулянта следует использовать минимум два теста, основанных на разных принципах. В настоящее время рабочая группа ISTH SSC по аФА рекомендует использовать такие методы, как Silica Clotting Time и время разбавленного яда гадюки Рассела (dRVVT). Часто Silica Clotting Time заменяют на каолиновое время.
  2. Тромботический эпизод в анамнезе может считаться клиническим критерием АФС при условии, что тромбоз подтвержден соответствующими диагностическими методами и при отсутствии других причин тромбоза.
  3. Поверхностные венозные тромбозы не включены в клинические критерии АФС.
  4. Рекомендуется классифицировать пациентов с АФС согласно следующим категориям: I— наличие более одного лабораторного критерия (любая комбинация), IIа — наличие только ВА, IIb — наличие только АКА, IIс — наличие только антител к b2-гликопротеину.
  5. При одновременном обнаружении ВА с умеренным или высоким титром аКА риск тромбоза значительно выше, чем при обнаружении только ВА или аКА.
  6. АФС может проявиться в сочетании с другими патологическими состояниями (вторичный АФС), наиболее часто с аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, склеродермия и др.).7. Обнаружение ВА у пациентов, получающих антагонисты витамина К (АВК) может быть затруднено. Скрининг на ВА рекомендуется проводить через 1-2 недели после последнего приема препарата АВК и при уровне МНО <1,5.8. Эффект НМГ на результаты скрининга ВА может быть непредсказуем. Некоторые коммерческие наборы для скрининга ВА содержат гепарин-нейтрализующие реагенты (например, полибрен).

Ссылка на методическое руководство НПО РЕНАМ «Диагностика волчаночного антикоагулянта», 2013

При подготовке раздела использованы данные научного сайта www.practicalhemostasis.com.

 

 

При копировании материалов с сайта ссылка на источник обязательна.
Политика в отношении обработки персональных данных
© 2017 | All Rights Reserved | new.renam.su